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 城镇职工医疗保险待遇是怎么规定的?

发布人:管理员 发布时间:2014-07-15 09:51 点击量:

 

1.享受待遇时间:单位职工从次日起享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员及单位零星参保职工(不含军转干部、应届大中专毕业生、工作调动人员),参保缴费后90日后享受基本医疗保险待遇;中断缴费2个月后需续保的,应当补缴所欠医疗保险费,补缴的保险费不划个人账户,不享受医疗待遇,且设定90日待遇享受等待期。

2.享受医疗保险退休待遇条件:参保人员到领取养老金时,连续缴费满15年的,凭身份证和退休证到社保经办机构办理医疗保险的退休手续后,方能享受退休职工基本医疗保险待遇。连续缴费年限不足15年的须一次性补齐15年或继续按年度缴满15年后,方能享受退休职工基本医疗保险待遇。

一次性补缴时,缴费基数按实施补缴时的标准执行。

3.转出统筹地区(遵义市地域)外就医的办理及报销标准:参保人员到所属医疗保险经办机构备案即可。急诊可先转院,但应在三个工作日内向所属医疗保险经办机构备案。转往统筹区域外的遵义市确定的医保定点医疗机构就医的按政策规定报销,转往统筹区域外的非遵义市确定的定点医疗机构就医的,按医疗机构等级相应降低报销比例10%。

4.参保人员住院报销比例:起付标准金以上至统筹基金单次最高支付限额4万元以内的费用,扣除全自费、乙类自付后,分医院级别按以下标准报销:

医疗机构等级

报销比例

个人自付比例

在职

退休

在职

退休

省级医院

82%

85%

18%

15%

市级医院

83%

86%

17%

14%

县级医院

87%

90%

13%

10%

乡(镇)、社区

88%

91%

  12%

 9%

即:报销金额=(总费用-起付线-乙类自付-全自费)×报销比例

5.大额医疗基金的报销比例及年度最高支付限额:每次住院超过统筹基金最高支付限额4万元以上的费用,扣除全自费、乙类自付后,由大额医疗基金支付92%、个人自付8%。大额医疗基金的年度最高支付限额为25万元

6.参保人员在一个自然年度内最多可享受的医疗待遇:参保人员在一个自然年度内,统筹基金、大额医疗基金合计最多支付29万元(含门诊)。

7.慢性特殊病病种、月定额标准及报销比例:慢性特殊病病种和月定额标准为:

高血压(伴靶器官损害)150元、冠心病200元、脑梗塞后遗症300元、脑出血后遗症300元、痫300元、结核病(活动期)100元、糖尿病300元、精神病400元、甲亢100元、帕金森氏病300元、类风湿性关节炎200元、系统性红斑狼疮400元、慢性肾病400元。

在定额范围内符合贵州省城镇职工基本医疗保险药品目录的口服药物(糖尿病人使用胰岛素除外)费用,由基本医疗保险统筹基金报销80%。






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